Oninbare kosten van zorg verleend aan onverzekerbare vreemdelingen
|
Declaratie zorgverleners
|
| Het formulier moet u printen, een handtekening zetten en opsturen aan: CAK, Antwoordnummer 91038, 2509 VC Den Haag
|
|
Datum contact
| |
Initialen patiënt
De eerste letter van de voornaam en de eerste letter van de achternaam
| |
| Geslacht | ManVrouw |
Geboortejaar
Als het geboortejaar onbekend is, maakt u zelf een schatting
| |
Nationaliteit
Landenafkorting (2 letters)
| |
| Totale kosten | |
| Betaald door vreemdeling | 20%0% |
Uw eigen nota-nummer
| |
|
| Uw naam | |
| Straat+huisnummer | |
| Postcode | |
| Woonplaats | |
| Telefoon | |
| AGB-code praktijk | |
| AGB-code individueel | |
| IBAN | |
