Oninbare kosten van zorg verleend aan onverzekerbare vreemdelingen

Declaratie zorgverleners

Het formulier moet u printen, een handtekening zetten en opsturen aan: CAK, Antwoordnummer 91038, 2509 VC Den Haag

Datum contact
Initialen patiënt
De eerste letter van de voornaam en de eerste letter van de achternaam
GeslachtManVrouw
Geboortejaar
Als het geboortejaar onbekend is, maakt u zelf een schatting
Nationaliteit
Landenafkorting (2 letters)
Totale kosten
Betaald door vreemdeling20%0%
Uw eigen nota-nummer

Uw naam
Straat+huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoon
AGB-code praktijk
AGB-code individueel
IBAN