Oninbare kosten van zorg verleend aan onverzekerbare vreemdelingen

Declaratie zorgverleners

Het formulier moet u printen, een handtekening zetten en opsturen aan: CAK, Antwoordnummer 91038, 2509 VC Den Haag

Initialen patiënt
De eerste letter van de voornaam en de eerste letter van de achternaam
GeslachtManVrouw
Geboortejaar
Als het geboortejaar onbekend is, maakt u zelf een schatting
Nationaliteit
Landenafkorting (2 letters)
Totale kosten
Betaald door vreemdeling20%0%

Uw naam
Straat+huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoon
AGB-code praktijk
AGB-code individueel
IBAN