Oninbare kosten van zorg verleend aan onverzekerbare vreemdelingen
|
Declaratie zorgverleners
|
Het formulier moet u printen, een handtekening zetten en opsturen aan: CAK, Antwoordnummer 91038, 2509 VC Den Haag
|
|
Datum contact
| |
Initialen patiënt De eerste letter van de voornaam en de eerste letter van de achternaam
| |
Geslacht | ManVrouw |
Geboortejaar Als het geboortejaar onbekend is, maakt u zelf een schatting
| |
Nationaliteit Landenafkorting (2 letters)
| |
Totale kosten | |
Betaald door vreemdeling | 20%0% |
Uw eigen nota-nummer
| |
|
Uw naam | |
Straat+huisnummer | |
Postcode | |
Woonplaats | |
Telefoon | |
AGB-code praktijk | |
AGB-code individueel | |
IBAN | |